2017年度常州市市本级职工职工基本医疗保险门诊待遇

¥:30.0~100.0
价格: ¥:30.0~100.0
产地: 江苏省常州市
 门诊待遇享受整体原则:
优先享受门诊慢性病药费补助、特定诊疗项目补助、门诊特定病种补助等待遇,其他医保范围内费用按相关政策享受普通门诊统筹待遇。
1.普通门诊统筹
医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在*高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表:
人员类别
起付标准
(元)
*高限额
(元)
支付比例
首诊机构
转诊机构
在职
1500
3500
70%
50%
退休
4500
建国前参加革命工作的老工人
5500
如何办理享受普通门诊统筹?
首诊:规定社区卫生服务机构、公立一级医疗机构就诊,直接刷卡享受。转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。专科门诊:三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。急诊抢救:急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。
异地就医人员在异地就医的,不受首、转诊制度的限制。
哪些门诊费用不纳入普通门诊统筹?
答:(1)医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用;(2)使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例先行负担的费用;(3)已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用;(4)未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用;药店等非首诊、转诊机构发生的费用;(5)不符合基本医疗保险规定的其他费用。
 
2. 门诊慢性病药费补助
参保人员在符合规定的定点单位使用规定的门诊慢性病药费补助目录范围的药品时,符合医保规定的费用可以享受补助。
门诊慢性病药费补助额度按月使用,当月结余额度可转到下月使用,累计额度当年内有效,次年重新计算。
如何办理享受门诊慢性病药费补助?
参保人员持有效就医病历、社会保障卡、身份等资料(其中高血压、糖尿病需半年以上就医病史资料),*社会保障服务中心1楼5-6号窗口进行资料初审,初审符合条件者,扫描资料并刷社会保障卡打印准入表并签字确认,根据指定时间、医院参加医学体检, 体检时接受人脸识别系统监督。体检结果经医学专家认定是否符合政策待遇享受条件,符合的,自体检次月起可享受门诊慢性病药费补助。
关于门诊慢性病高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6个月病史要求的特别提醒:
如果参保人员患有高血压或糖尿病但一直未正规就医,无书面病史资料,可*市区综合性医院的心血管专科(高血压)、内分泌专科(糖尿病)连续就诊*少6个月,期间应遵医嘱做相关的检查,由专科医生客观详细记录慢性病治疗过程。
门诊慢性病种
支付比例
支付限额(元/年)
社区
其他定点单位
未退休(退职)
 退休(退职)
1.高血压(Ⅱ、Ⅲ期)
75%
70%
800
1000
2.糖尿病
800
1000
3.慢性肝炎(中、重度)
800
1000
4.系统性红斑狼疮
800
1000
5.帕金森综合症
800
1000
6.恶性肿瘤
2000
2400
7.恶性肿瘤合并其他病种
2400
2900
8.两种及以上病种合并(恶性肿瘤除外)
1200
1500
 
3. 门诊特定诊疗项目补助
在定点医疗机构刷卡即可直接享受门诊特定诊疗项目待遇,无须办理其他手续。
诊疗项目
支付比例
体外冲击波碎石
医保统筹基金支付70%,个人自付30%
高压氧治疗
经血管介入诊疗
X线计算机体层(CT)扫描
医保统筹基金支付60%,个人自付40%
磁共振扫描(MRI)
单光子发射计算机断层显象(SPECT)
彩色多普勒超声检查
 
4. 门诊特定病种补助
门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症精神病和丙型肝炎仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。
门诊特定病种
支付比例
*高限额
定点单位使用范围
重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍
90%
200元/月
102医院、德安医院、武进三院
白内障(超声乳化加人工晶体植入术)
3000元/次
设有眼科并具备手术条件的定点医院
丙型肝炎
3200元/月
三院
如何办理享受门诊特定病种补助?
重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡到102医院、德安医院或者武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。
丙型肝炎:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份、社会保障卡到三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。
 
5. 门诊大病补助
一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。
门诊大病病种
起付线
支付比例
*高限额(元)
1.尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费
800元/年
在职90%,   退休95%,  建国前参加革命工作的老工人96%
——
2.器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费
术后第*年10万,第二年7万,第三年及以后5万
3.恶性肿瘤放、化疗费
——
4.血友病药费
8000
5.再生障碍性贫血药费
15000
如何办理享受门诊大病补助?
患以上病种的参保人员,经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后,参保人员在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。
异地就医医疗费用报销

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关于对《常州市市本级统筹区工伤认定管辖规定》(征求意见稿)公开征求意见的通知

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常州社保-关于发布常州市2017年度社会保险缴费基数和相关待遇计发标准的通知

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